Assurance maladie  : les conditions d’ouverture des droits

Publié le 28 novembre 2016

Protection sociale. Il ne suffit pas de cotiser à la Sécurité sociale pour percevoir les prestations en cas  de maladie ou d'accident. Encore faut-il avoir travaillé un minimum de temps pour être remboursé de ses dépenses de santé ou être indemnisé en cas d'arrêt de travail.
Le salarié bénéficie des prestations des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles sous réserve de remplir certaines conditions justifiées par un nombre minimum d'heures de travail salarié ou d'un certain montant de cotisations. Il s'agit des prestations en nature correspondant au remboursement des soins et des prestations en espèces lorsqu'un arrêt de travail est prescrit. Les prestations en nature de l'assurance maladie peuvent bénéficier aux ayants droit du salarié pouvant être ses enfants, son conjoint ou toute personne vivant à sa charge depuis un certain temps. La personne au chômage ou en retraite continue d'être couverte par l'assurance maladie et bénéficie des prestations en nature lorsqu'il est malade.

Le droit aux prestations en nature
Pour avoir droit au remboursement des frais médicaux (prestations en nature) le salarié doit avoir cotisé sur son salaire pendant une période de référence, soit sur un certain montant, soit sur une durée minimum (Art. L. 313-1 du Code de la sécurité sociale). Ainsi il doit :
=> avoir travaillé pendant un mois ou 30 jours consécutifs au moins 60 heures, ou avoir cotisé sur un salaire d'au moins 60 fois le Smic horaire (soit 553,20 euros depuis le 1er janvier 2013) ;
=> ou avoir travaillé pendant trois mois au minimum 120 heures, ou avoir cotisé sur un salaire minimum de 120 fois le Smic horaire (soit 1 106 euros depuis le 1er janvier 2013) ;
=> ou avoir travaillé pendant un an au minimum 1 200 heures ou avoir cotisé sur un salaire d'au moins 2 030 fois le Smic horaire (soit 18 716 euros depuis le 1er janvier 2013).
Notons que pour les salariés nouvellement assurés, la condition d'un minimum de cotisations ou d'heures de travail exigées est suspendue pendant un délai de trois mois (Art. R. 313-2-3e alinéa du Code  de la séc. soc.).
On assimile à des périodes de travail salarié les périodes de congés payés ainsi que les périodes correspondant à l'indemnité de préavis et certaines périodes durant lesquelles l'assuré ne travaille pas (activité partielle, chômage intempéries, maladies, accidents du travail…).
Lorsque le salarié appartient à une profession à caractère saisonnier ou discontinu et s'il ne remplit pas les conditions énumérées ci-dessus, il peut bénéficier des prestations en nature de l'assurance maladie si le montant de ses cotisations assises sur ses rémunérations perçues au cours des douze mois civils est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du Smic au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période, soit qu'il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou de 365 jours consécutifs (Art. R. 313-7 du Code de la séc. soc.  et décret n° 03-687 du 27 mars 1993). Ce bénéfice est ouvert dans les mêmes conditions aux bénéficiaires du chèque emploi service universel (Décret n° 2008-184 du 22 oct. 2008,  JO du 29).

Maintien des droits

Le salarié qui cesse de remplir les conditions énumérées ci-dessus bénéficie du maintien de ses droits (Art. R. 161-3 du Code de la séc. soc.) pendant une période de douze mois (Décret n° 2007-199 du 14 janv. 2007,  JO du 15 fév.). Le point de départ du délai de maintien des droits est fixé au lendemain du jour où le bénéficiaire a perdu la qualité d'assuré.
Si à la fin de cette période de maintien de droits l'assuré n'exerce pas d'activité, ne bénéficie pas d'un avantage social ouvrant droit aux prestations en nature ou s'il n'est pas ayant droit (voir ci-après), il peut intégrer le régime de la CMU de base (Art. L. 380-1 du Code de la séc. soc.).
Notons qu'une activité salariée durant un mois (60 heures) tous les douze mois peut permettre de bénéficier du remboursement de soins de façon permanente.

La qualité d'ayant droit  d'un assuré social

Le régime général intègre un caractère familial aux prestations en nature de l'assurance maladie dans la mesure où il garantit contre le risque non seulement l'assuré mais également les personnes de son foyer qui sont à sa charge, il s'agit des ayants droit (Art. L. 313-3 du Code de la séc. soc.).
Sont concernés :
=> l'époux ou l'épouse de l'assuré social, même séparé de corps mais non divorcé à condition que ce dernier ne bénéficie pas d'un régime obligatoire de la sécurité sociale ;
=> la personne qui vit maritalement avec l'assuré et qui se trouve à sa charge effective, totale et permanente, la personne liée par un pacte civil de solidarité ;
=> les ascendants, descendants, alliés ou collatéraux, à la condition de vivre sous le toit de l'assuré social et de se consacrer aux travaux de ménage et à l'éducation d'au moins deux enfants de moins de 14 ans à la charge de l'assuré social (Art. L. 313-3 et R. 313-3 du Code  de la séc. soc.) ;
=> les enfants sous certaines conditions liées à leur âge. Ainsi les enfants de moins de 16 ans sont rattachés de plein droit en qualité d'ayants droit. Les enfants âgés de 16 à 20 ans (Art. R. 313-12 du Code de la séc. soc.) doivent poursuivre des études ou être en apprentissage, soit être dans l'incapacité permanente de travailler (infirmité ou maladie chronique), soit vivre avec l'assuré depuis douze mois au moins et être à sa charge effective, totale ou permanente (Art. L. 161-14, al. 2 et 3 du Code  de la séc. soc.). Les enfants de 20 à 21 ans doivent être inscrits dans un établissement d'enseignement supérieur et ne pas bénéficier à titre personnel d'un régime de protection sociale ou avoir interrompu leurs études primaires, secondaires ou technologiques pour cause de maladie. Signalons que l'enfant ayant droit d'un de ses parentes qui atteint l'âge de seize ans peut demander à être identifié de manière autonome au sein du régime de Sécurité sociale dont relève le parent dont il dépend et à bénéficier à titre personnel du remboursement des prestations en nature (Art. L. 161-14-1 du Code de la séc. soc.).

La personne au chômage  ou en retraite continue d'être couverte par l'assurance maladie

Protection maladie pour le chômeur

Une couverture sociale est assurée aux chômeurs. Les modalités de la protection sociale varient selon trois cas :
=> le chômeur est indemnisé par Pôle emploi : pendant toute la durée de versement de l'allocation de chômage versée par Pôle emploi, le chômeur continue de bénéficier des prestations auxquelles il avait droit avant la rupture du contrat de travail (Art. L. 311-5 du Code de la séc. soc.) ; il peut prétendre aux prestations en nature et en espèces, sachant que le versement des indemnités journalières entraîne la suspension du versement de l'allocation de chômage reportant d'autant plus la durée des droits à l'allocation chômage ;
=> le chômeur non indemnisé : le chômeur non indemnisé bénéficie du maintien des droits pendant douze mois à compter de la date à laquelle il ne remplit plus les conditions requises pour relever en qualité d'assuré ou d'ayant droit du régime général ou de base (Art. L. 161-8 et R. 161-3 du Code de  la séc. soc.) ;
=> le chômeur dont les droits à revenu de remplacement sont expirés : à l'issue de la période d'indemnisation, le chômeur bénéficie de douze mois de maintien de droits aux prestations en nature et en espèces.

Bénéficiaire d'un congé parental d'éducation

Le salarié en congé parental d'éducation conserve ses droits aux prestations en nature de l'assurance maladie pendant toute la durée du congé (Art. D. 161.2 du Code de la sécurité sociale). À l'issue de congé parental d'éducation ou de la perception du complément de libre choix d'activité et de la PAJE (prestation d'accueil du jeune enfant), le salarié retrouve pendant douze mois à compter de cette reprise d'activité ses droits aux prestations en nature et en espèces de l'assurance maladie-maternité qui lui étaient ouverts avant la perception de l'allocation parentale d'éducation ou le début du congé parental. Ces dispositions ne sont applicables que lorsque la reprise d'activité suit immédiatement le congé parental ou le service de l'allocation. Lorsque la reprise n'est pas immédiate, en raison d'un arrêt maladie, d'un congé maternité, paternité ou d'adoption l'assuré retrouve les droits aux prestations dont il bénéficiait avant le début du congé parental.

Les conditions d'ouverture du droit aux prestations en espèces
Les prestations en espèces constituent un revenu de remplacement versé sous forme d'indemnités journalières et destiné à compenser la perte de revenu professionnel que subit le salarié se trouvant dans l'incapacité physique médicalement reconnue de poursuivre son activité, en raison d'une maladie ou d'un accident ou maladie professionnels.
Pour avoir droit aux prestations en espèces de l'assurance maladie, l'assuré doit, non seulement respecter les formalités médicales et administratives, mais encore justifier de certaines conditions. Ainsi il doit justifier pour un arrêt de moins de six mois :
=> avoir travaillé au moins 200 heures au cours des trois mois civils ou un trimestre précédant l'arrêt de travail ;
=> ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le montant du Smic horaire au cours des six mois précédant l'arrêt de travail.
Pour un arrêt de plus de six mois :
=> être immatriculé à la Sécurité sociale depuis au moins douze mois civils à la date de l'arrêt de travail ;
=> avoir travaillé au moins 800 heures au cours des douze mois précédant l'arrêt de travail, dont deux cents heures au cours des trois premiers mois ;
=> ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le montant du Smic horaire au cours des douze mois civils précédant l'arrêt de travail, dont 1 015 fois au moins le montant du Smic horaire au cours des six premiers mois.

Indemnités journalières en cas de congés maternité, paternité, adoption