VOUS PORTEZ PLAINTE AVEC CONSTITUTION DE PARTIE CIVILE
Syndicat … ou M. …
Adresse
(Madame ou Monsieur) le doyen
des juges d'instruction
Tribunal de grande instance
Adresse
LR/AR
A (Ville), le (date)
(Madame ou Monsieur) le doyen,
Par la présente, nous portons plainte avec constitution de partie civile contre notre employeur (nom, adresse), PDG (ou gérant) de la société … pour entrave (par exemple, au fonctionnement du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail, délit réprimé par l'article L. 4742-1 du code du travail).
Voici les faits incriminés : …
Nous vous prions de trouver, ci-joint, les pièces étayant ces affirmations. Nous offrons de consigner la somme dont vous ordonnerez le versement.
Dans l'attente des suites que vous donnerez à cette affaire, veuillez agréer (formule de politesse).
Le mandataire du syndicat
Signature