Vous ordonnez d’interrompre un prélèvement automatique consenti à un organisme
Nom, prénom
Adresse
Nom de l'établissement bancaire
Adresse
Vos réf. : numéro de compte
LR/AR
Objet : Interruption de prélèvement automatique
À (Ville), le (date)
(Madame, Monsieur) le directeur,
J'ai autorisé (nom du bénéficiaire du prélèvement automatique) à prélever directement sur mon compte (numéro du compte) la somme de (montant du prélèvement automatique) en vue du paiement de (objet du prélèvement automatique).
Je vous prie de bien vouloir noter qu'à compter de ce jour et jusqu'à nouvel ordre, je mets fin à cette autorisation de prélèvement automatique sur mon compte au profit de (nom du bénéficiaire du prélèvement automatique).
Veuillez agréer (formule de politesse).
Signature