Vous demandez la reconnaissance de la faute inexcusable de l’employeur
La demande en reconnaissance de la faute inexcusable de l'employeur doit être faite par la victime ou ses ayants droit auprès de la caisse de Sécurité sociale. L'article L. 455-2, alinéa 2, du code de Sécurité sociale prévoit que la caisse communique à la victime ou à ses ayants droit, sur leur demande, les résultats complets de l'enquête ainsi que tous les renseignements dont elle dispose. Saisie de la demande, la caisse primaire doit tenter une procédure de conciliation. À défaut d'accord amiable entre la caisse et la victime ou ses ayants droit, d'une part, et l'employeur, d'autre part, sur l'existence de la faute inexcusable, le tribunal des affaires de Sécurité sociale doit être saisie par la victime ou ses ayants droit ou par la caisse (art. L. 452-4, al. 1er, du code de Séc. soc.).
Nom, prénom
Adresse
N° de Sécurité sociale
Caisse primaire de Sécurité sociale
Adresse
LR/AR
À (Ville), le (date)
Madame ou Monsieur,
J'ai été victime d'un accident du travail le (date) dans l'entreprise (nom et adresse et numéro Urssaf indiqué sur votre bulletin de paie). Cet accident a fait l'objet d'une déclaration auprès de vos services.
Ou bien, si la victime n'est pas en l'état ou est décédée :
M. (nom et prénom) a été victime d'un accident du travail le (date) dans l'entreprise (nom et adresse). Cet accident a fait l'objet d'une déclaration auprès de vos services.
Je souhaite obtenir une majoration de la rente, dont je suis bénéficiaire depuis le (date), pour faute inexcusable de mon employeur (nom de l'entreprise, adresse et numéro Urssaf indiqué sur votre bulletin de paie).
Pour cela, je désire être tenu informé des renseignements relatifs à l'enquête à laquelle doit procéder la caisse primaire dont je relève.
Veuillez agréer (formule de politesse).
Signature
