Vous demandez des secours à la mairie de votre domicile
Nom, prénom
Adresse
Mairie de (Ville)
Adresse
LR/AR
À (Ville), le (date)
Objet : Demande de secours
(Madame ou Monsieur) le Maire,
J'ai l'honneur de vous demander, au titre de l'action sociale, un secours exceptionnel.
Je suis (indiquez votre situation professionnelle et vos ressources).
Mon foyer est composé de (indiquez la composition de votre foyer).
À la suite (indiquez l'événement qui motive votre demande de secours et son montant).
Mes charges se répartissent de la façon suivante : (indiquez la nature et le montant de vos charges, par exemple votre loyer, vos factures EDF et GDF, vos impôts, vos assurances).
Veuillez agréer (formule de politesse).
Signature
P.J. : (Pièces justificatives).