Vous demandez des prestations supplémentaires obligatoires à votre caisse primaire d’assurance maladie
Les prestations supplémentaires obligatoires sont prévues par l’article 2 de l'arrêté du 26 octobre 1995. Ces prestations doivent être obligatoirement reprises dans le règlement intérieur de la caisse primaire d'assurance maladie dont vous dépendez.
Il peut s'agir du versement d'une indemnité compensatrice pour la perte de salaire due aux interruptions partielles de travail liées à un traitement de l'insuffisance rénale chronique par dialyse à domicile.
Il peut s'agir aussi d'une participation forfaitaire aux frais de séjour et/ou aux frais de déplacement liés à une cure thermale dont la caisse a donné son accord préalable. Cette participation forfaitaire s'effectue en remplissant le volet n° 3 du document de prise en charge administrative de cure thermale (Cerfa n° 11140#04)
Nom, prénom
Adresse
Vos réf. : Numéro de Sécurité sociale
Caisse d'assurance maladie
Adresse
LR/AR
À (Ville), le (date)
Objet : Demande d'indemnité compensatrice
(Madame ou Monsieur) le directeur,
J'ai l'honneur de vous demander une indemnité compensatrice conformément à l'article 2 de l'arrêté du 26 octobre 1995.
En effet, je bénéficie d'un traitement de l'insuffisance rénale chronique par dialyse à domicile.
Pour suivre ce traitement je suis contraint d'interrompre partiellement mon travail durant (nombre d'heures) heures. Cela entraîne une perte de salaire de (montant) euros. Vous trouverez l'attestation de mon employeur relative à cette perte de salaire.
Veuillez agréer (formule de politesse).
Signature