Vous demandez des prestations supplémentaires facultatives à votre caisse primaire d’assurance maladie
L'article R. 262-9 du code de la Sécurité sociale dispose que les caisses primaires d'assurance maladie peuvent servir des prestations supplémentaires aux assurés sociaux ou à leurs ayants droit. Des aides financières sont prévues par l'article 2 de l'arrêté du 26 octobre 1995 pour faire face aux dépenses causées par une maladie, une maternité ou un accident du travail, ainsi qu'aux conséquences directes sur le foyer. Ce sont des aides d'urgence qui peuvent être versées même lorsque vous ne remplissez pas les conditions nécessaires pour bénéficier des prestations légales ou supplémentaires. Avant de vous en faire bénéficier, la caisse primaire d'assurance maladie effectuera une enquête sociale. Si l'aide est d'un montant inférieur à un certain seuil (aux alentours de 300 euros) une déclaration sur l'honneur signée par l'assuré peut être substituée à l'enquête sociale.
Nom, prénom
Adresse
Vos réf. : Numéro de Sécurité sociale
Caisse d'assurance maladie
Adresse
LR/AR
À (Ville), le (date)
Objet : Demande d'aide financière
(Madame ou Monsieur) le directeur,
J'ai l'honneur de vous demander une aide financière conformément à l'article 2 de l'arrêté du 26 octobre 1995.
Mon foyer est composé de (indiquez les nom, prénom, date de naissance, activité et lieu de l'activité). Depuis le (date), je suis (indiquez l'événement source de vos difficultés). Cette situation a entraîné (indiquez la nature de vos difficultés), qui s'élève à (montant).
Les ressources mensuelles de mon foyer s'élèvent à (montant) euros, tandis que les charges sont de (montant) euros.
Situation n° 1 : Je vous informe que je n'ai pas sollicité d'aide auprès d'un autre organisme.
Situation n° 2 : Je vous informe que j'ai également sollicité une aide auprès de (indiquez l'organisme).
Veuillez agréer (formule de politesse).
Signature
