Vous vivez avec un compagnon depuis douze mois, vous demandez à bénéficier de sa Sécurité sociale
Ce droit est ouvert à la personne à charge et qui vit avec l'assuré(e) depuis une durée fixée à douze mois consécutifs.
L'assuré(e) ne peut faire reconnaître la qualité d'ayant droit à ce titre qu'à une seule personne. Ce peut être la personne qui partage la vie commune autre que le conjoint ou le concubin, un membre de la famille, une personne qui ne peut pas relever du régime étudiant.
Est réputée se trouver à la charge effective, totale et permanente de l'assuré social la personne qui en atteste au moyen d'une déclaration sur l'honneur annuelle cosignée par l'assuré(e).
Pour cette demande, il faut remplir le formulaire Cerfa n° 10548#01.
Nom, prénom
Adresse
Vos réf. : Numéro de Sécurité sociale
Caisse d'assurance maladie
Adresse
LR/AR
À (Ville), le (date)
Objet : Reconnaissance de qualité d'ayant droit
(Madame ou Monsieur) le directeur,
Je suis depuis un an à la charge effective et permanente de (Madame ou Monsieur) (Nom, prénom, adresse, n° de Sécurité sociale).
Je ne relève d'aucun régime obligatoire d'assurance maladie et maternité.
Je vous prie de bien vouloir me reconnaître la qualité d'ayant droit requise pour l'ouverture du droit aux prestations en nature de l'assurance maladie et maternité du régime général.
Veuillez trouver, à cet effet, l'attestation d'ayant droit prévue par l'article R. 161-8-1 du code de la Sécurité sociale.
Veuillez agréer (formule de politesse).
Nom, prénom
Signature
Nom, prénom de l'assuré social
Signature
P.J. : Formulaire Cerfa n° 10548#01.