Vous sollicitez un délai de paiement de la redevance télé
Nom, prénom
Adresse
Directeur des services fiscaux
Adresse
Référence de l'impôt
LR/AR
À (Ville), le (date)
Objet : Redevance de l'audiovisuel
(Madame ou Monsieur) le chef du centre de la redevance,
Je suis dans l'impossibilité absolue de payer ma redevance de l'audiovisuel. En effet, j'ai de très grosses difficultés (motifs des difficultés).
Conformément à une réponse ministérielle (JO-AN-QR du 14 mars 1994, p. 1254, n° 7635 et du 23 novembre 1998, p. 6397, n° 20177), je sollicite donc la remise totale de la somme réclamée.
Veuillez agréer (formule de politesse).
Signature
P.J. : Avis d'imposition (preuves des difficultés)