Dérogation à la répartition des sièges au CHSCT
Syndicat ou union locale
Adresse
Inspection du travail
Adresse
LR/AR
À (Ville), le (date)
(Madame ou Monsieur) l'inspecteur du travail,
La désignation des représentants du personnel au CHSCT dans notre établissement (nom, adresse) aura lieu le (date).
En vertu de l'article R. 4613-2 du code du travail, nous vous sollicitons pour transférer un des sièges de la catégorie maîtrise et cadres dans celle du personnel non-cadre (ou sollicitez l'inverse).
En effet, (énoncez vos motifs, par exemple : le nombre de salariés dans cette catégorie représente à peine 10 % de l'effectif de l'établissement. Malgré nos recherches, nous n'avons pas trouvé un salarié de cette catégorie désirant se présenter).
Veuillez agréer (formule de politesse).
Signature