La complémentaire santé obligatoire en questions

Depuis le 1er janvier 2016, la protection sociale complémentaire d'entreprise doit obligatoirement comprendre un socle minimal de prestations « frais de santé » pour les salariés. Explications.
La protection sociale complémentaire et collective en entreprise permet en principe de garantir les salariés contre certains risques insuffisamment pris en charge par les régimes obligatoires de protection sociale à l'occasion d'une maladie, d'un accident, de la maternité, d'une invalidité, d'une incapacité, d'un décès, et/ou de la retraite.

La loi du 31 décembre 1989 (complétée par une loi du 8 août 1994), dans le but officiel de maîtriser la concurrence exercée par les compagnies d'assurance, a prévu des règles de protection minimales pour les bénéficiaires de garanties. Et depuis le 1er janvier 2016, les complémentaires d'entreprise doivent obligatoirement comprendre un socle minimal de prestations « frais de santé » pour les salariés (Art. L. 911-7 du Code de la séc. soc.).

Ce dispositif législatif peut être amélioré par la négociation collective entre employeur et représentants des salariés (mais aussi par le contrat de prévoyance conclu entre l'employeur et l'organisme assureur).

Quelles entreprises et quels salariés sont concernés ?
Celles qui ne disposent pas d'un régime de protection sociale complémentaire. Mais sont également visées celles qui disposent d'un tel régime, en propre ou du fait de l'application d'une convention collective de branche professionnelle, mais dont le niveau de couverture est inférieure au « socle minimal » de prestations « frais de santé » prévue par la loi de sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013 et par le décret du 8 septembre 2014.
Dans ce dernier cas, si aucune négociation de mise à niveau n'est intervenue ou a échoué, la couverture minimale doit résulter d'une décision unilatérale de l'employeur.

Tous les salariés sont a priori concernés, y compris les salariés sous contrat à durée déterminée dès lors que la durée de leur contrat est d'au moins un mois. En revanche, si la couverture est réduite au seul panier minimal de soins, les ayants droit du salarié (conjoint inactif et enfants) ne sont pas couverts en l'absence de dispositions plus favorables.

Rappelons que le salarié dont le contrat de travail est rompu (sauf pour cause de faute lourde) et qui a droit à l'assurance chômage peut continuer à conserver le bénéfice des couvertures complémentaires « santé » et « prévoyance » appliquées par son ancienne entreprise pendant une durée de 12 mois suivant la rupture. Cela inclut désormais le panier minimal de soins.

Que comprend la couverture minimale ?
Le décret du 8 septembre 2014 a précisé le niveau minimal des garanties frais de santé et maternité que les entreprises doivent obligatoirement prendre en charge (Art. D. 911-1 du Code de séc. soc.). Il s'agit :

du ticket modérateur (ce qui reste à charge de l'assuré après remboursement par la Sécurité sociale) ;
du forfait journalier hospitalier (participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par une hospitalisation) ;
des frais exposés, au-delà des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour certains dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement.
Le niveau de prise en charge de ces dépenses ainsi que la liste des dispositifs médicaux entrant dans le champ de cette couverture sont résumés dans le tableau ci-contre.

Sont en revanche exclus :

le remboursement des médicaments destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité ou dont le service médical rendu est classé comme modéré ou faible ;
les spécialités et préparations homéopathiques ;
les frais de soins thermaux ;
les majorations de ticket modérateur applicables aux assurés n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant sans prescription de ce dernier, un autre médecin ;
le forfait de 1 € sur les actes et consultations des médecins et sur les actes biologiques ;
les franchises (0,50 € sur les boîtes de médicaments et les actes paramédicaux et 2 € sur les transports sanitaires).

Qui paie la couverture minimale ?
L'employeur doit assurer au minimum la moitié du financement de la couverture correspondant au panier minimal de soins. Des modalités spécifiques de ce financement sont prévues en cas d'employeurs multiples et pour les salariés à temps très partiel.
Pour les garanties excédant le panier minimal de soins, la répartition de la cotisation entre employeur et salarié dépend des dispositions de l'accord collectif, du projet soumis à référendum ou de la décision unilatérale de l'employeur.

Si le comité participe au financement, sa participation peut venir en déduction du financement uniquement de la part salariale. L'employeur doit assurer un financement minimal de 50 % de l'ensemble de la couverture collective à adhésion obligatoire.

Un salarié peut-il refuser de cotiser pour la couverture obligatoire et le panier minimal de soins ?
Non si la couverture complémentaire a été mise en place par un accord collectif ou un référendum. Si elle résulte d'une décision unilatérale de l'employeur, le salarié ne peut refuser d'adhérer au régime que s'il était déjà présent dans l'entreprise à la date de mise en place de la couverture et si le financement de celle-ci est assurée en partie par l'intéressé (si le financement des garanties est exclusivement patronal, ce cas de dispense doit nécessairement être inséré dans la décision unilatérale de l'employeur).

Dans tous les cas, le salarié a le choix d'adhérer ou pas s'il bénéficie d'une couverture à titre d'ayant droit relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire et à condition de le justifier chaque année (Art. D. 911-3 et R. 242-1-6 du Code de séc. soc.).

À titre d'exception, pour ce qui concerne la mise en place de la couverture minimale obligatoire par décision unilatérale de l'employeur, certains salariés peuvent être dispensés d'adhérer à condition d'en faire la demande. Il s'agit principalement :

des salariés embauchés avant la mise en place des garanties comme déjà indiqués ;
des salariés et apprentis sous CDD ou contrat de mission dont la durée de la couverture collective et obligatoire dont ils bénéficient en matière de frais de santé est inférieure à trois mois (art. L. 911-7 III du Code de séc. soc.) ;
des bénéficiaires de la CMU complémentaire ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (uniquement jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de la couverture ou de l'aide) ;
des salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure (uniquement jusqu'à échéance du contrat individuel).
D'autres salariés peuvent également demander à être dispensés de l'adhésion à la couverture obligatoire lorsqu'ils bénéficient déjà, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture santé collective relevant d'un régime particulier (Arrêté du 26 mars 2012). C'est le cas notamment des salariés relevant du régime local d'assurance-maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle et de ceux bénéficiant du régime complémentaire d'assurance-maladie des industries électriques et gazières.

Quelle que soit leur date d'embauche, peuvent aussi être dispensés d'adhérer sur demande à condition que la décision unilatérale de l'employeur le prévoit expressément :

les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.
Pour les garanties supérieures à la couverture minimale, qu'elles résultent d'un accord collectif, d'un référendum ou d'une décision unilatérale de l'employeur, tous ces cas de dispense sont également applicables, mais à condition que ces supports l'autorisent expressément, quelle que soit la date d'embauche.

En savoir
Sur l'ensemble de la question, voir le numéro spécial de la RPDS de mai 2014, n° 829.
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